Para saber a partir de quando você poderá utilizar seu plano após a contratação, é importante verificar os prazos de carência.
Carência é o período previsto em contrato no qual é paga a mensalidade mas ainda não se tem acesso a determinadas coberturas previstas. A operadora pode estabelecer o prazo de carência em razão da necessidade de fazer uma reserva para garantir os atendimentos, desde que sejam dentro dos limites da lei.
Esse período deve estar expresso, obrigatoriamente, de forma clara no contrato.
Prazos máximos de carência
Por lei, os prazos máximos de carência são:
Casos de urgência e emergência – 24 horas;
Parto a partir da 38ª semana de gravidez – 300 dias ou dez meses;
Consultas, exames, internações e cirurgias – 180 dias ou seis meses;
Doenças ou lesões preexistentes – 24 meses.
A carência para o parto, no entanto, deixa de ser exigida para casos de nascimento prematuro do bebê, sendo tratado como procedimento de emergência.
Carência para doença ou lesão preexistente
A carência exigida para doença ou lesão preexistente – situação de conhecimento do beneficiário no momento da contratação – possui duas alternativas de atendimento:
Cobertura parcial temporária
O beneficiário só terá assistência integral para a doença ou lesão preexistente (tratamentos de alta complexidade, leitos especiais, cirurgias especializadas, etc.) passado um período de até 24 meses após a assinatura do contrato.
Nos planos contratados a partir do dia 8 de maio de 2001, os procedimentos de alta complexidade vetados pela carência têm que constar no contrato ou em termo aditivo.
Agravo
O beneficiário paga um valor adicional à mensalidade para ter assistência completa para a doença ou lesão preexistente. O nome desse acordo com a operadora é “agravo”, que será cobrado até o fim do contrato. A operadora é obrigada a aceitar essa alternativa.
O acréscimo será proporcional às coberturas para realização de cirurgias, de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade relacionados à doença ou lesão preexistente.
A ANS determina que a opção pelo agravo garanta cobertura médica irrestrita, depois de cumpridos os prazos de carência.
Recontagem de carência
Embora não seja adequado, é comum ocorrer recontagem de carência nas seguintes situações:
Renovação do contrato por motivo de atraso de pagamento da mensalidade;
Substituição de um plano por outro na mesma operadora, por vontade do beneficiário;
Transferência de plano para outra operadora devido à extinção ou liquidação da anterior.
Você não deve aceitar, de forma alguma, que a operadora fixe novas carências. Quando isso ocorrer, faça uma consulta ou denúncia à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Carências por tipo de contrato
Individual
Para planos individuais, contratado por pessoa física, permitida a exigência de cumprimento de período de carência nos prazos máximos previstos por lei.
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Coletivo empresarial
Planos com 30 participantes ou mais têm liberação obrigatória de carência. Planos com menos de 30 participantes têm exigência do cumprimento de períodos de carência estabelecidos por lei.
Planos coletivos por adesão (oferecidos por associações, sindicatos e outros tipos de pessoas jurídicas) e coletivos empresariais têm critérios diferenciados em relação a prazos de carência. Nos primeiros (por adesão), os prazos de carência têm que ser cumpridos independentemente do número de participantes. Já nos contratos coletivos empresariais, não existe carência para quem entrar no plano até 30 dias após a assinatura do contrato ou no aniversário do contrato.
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Carência para os dependentes
Quando a mãe tem plano ou seguro de saúde, já cumprida a carência de dez meses para parto, o seu bebê automaticamente tem direito à assistência médico-hospitalar nos primeiros 30 dias de vida.
A inclusão de filhos adotivos (menores de 12 anos de idade) como dependentes pode ser feita aproveitando os prazos de carência já cumpridos de quem os adota. O conceito de filho adotivo para efeito do plano ou seguro de saúde abrange a guarda provisória, conforme está previsto no Estatuto da Criança e do Adolescente.
Conclusão
Os prazos de carência exigidos nos contratos dos planos de saúde são permitidos, desde que obedeçam as disposições da Lei.
As empresas privadas impõem estes prazos para dividirem os custos de suas coberturas. Alegam não haver maneira de proporcionar atendimento de imediato a todos os procedimentos médicos desde a assinatura do contrato. O importante é que o consumidor proteja os seus direitos ficando atento às cláusulas de seu contrato e não aceitando imposições que contrariem a Lei.
Para que não fiquem dúvidas, fale com seu vendedor acerca de todas as informações do seu plano de saúde. Cuidar da sua saúde é uma prioridade, portanto, não se conforme com menos! Entre em contato com nossos vendedores e descubra planos que vão fazer a diferença na sua vida!
